Mastoplastica additiva

Nel corso degli anni, le protesi mammarie hanno subito molteplici trasformazioni che le hanno rese, oggigiorno, assolutamente sicure. La prima generazione di protesi mammarie risale al 1962 (messe a punto da Cronin-Gerow); erano costituite da uno spesso elastomero di silicone liscio sotto forma di due mezzi gusci, tenuti insieme da una cucitura periferica. Tale guscio era riempito da un gel di silicone moderatamente viscoso. La protesi era, inoltre, dotata di “adesivi” per agevolare il suo fissaggio nella sede adeguata. Questa prima generazione di protesi mammarie era accompagnata, però, da un alto tasso di incidenza di contrattura capsulare (un indurimento dovuto alla reazione dell’organismo). Per ovviare a tale inconveniente, sono state messe a punto delle protesi più innovative.

La seconda generazione di protesi mammarie è stata sviluppata negli anni Settanta e presentava, rispetto alla prima, una capsula più sottile, l’assenza della cucitura periferica e degli “adesivi”. Tali protesi erano riempite con un gel meno viscoso del precedente, al fine di garantire una sensazione più naturale al tatto. Tuttavia, ben presto si vide che queste protesi erano associate a perdite di silicone all’interno della tasca dove erano alloggiate, sia a causa del guscio di silicone più sottile, sia per il gel poco viscoso di cui erano costituite. Infatti, durante l’espianto di queste protesi, anche se intatte, era comune il riscontro di gel filante e appiccicoso di silicone, anche se gli studi non hanno mai evidenziato problemi locali o sistemici significativi.

Lo sviluppo della terza generazione di protesi mammarie risale agli anni Ottanta quando sono state realizzate protesi con un guscio di silicone più resistente, al fine di ridurne il fenomeno dello sgocciolamento (o leakege), diminuendo il rischio di rotture protesiche e migrazione di gel di silicone. Le case produttrici (INAMED e MENTOR) hanno sviluppato un guscio protesico costituito da lamine multiple di elastomero di silicone. Questi accorgimenti hanno consentito di ridurre drasticamente l’incidenza della rottura protesica e dello sgocciolamento di gel di silicone.

La quarta generazione di protesi mammarie è stata prodotta con ancora più rigide misure di sicurezza, imposte dalla FDA (Food and Drug Administration) e con una più ampia gamma di forme e volumi.

Parallelamente è stato introdotto anche il concetto di protesi anatomiche (o a goccia), che è alla base della quinta generazione di protesi mammarie. Queste protesi anatomiche (Stile 410) sono disponibili con una vastissima gamma di volumi, altezze, larghezze e proiezioni, rendendole assolutamente “su misura” per la paziente.

La sesta generazione di protesi mammarie è costituita dalle cosiddette protesi 510, un’evoluzione tecnica in grado di garantire risultati addirittura migliori. Si tratta di protesi anatomiche costituite da gel doppiamente coesivo, che offrono alla mammella una forma ancora più gradevole, senza creare una prominenza eccessiva in corrispondenza del polo superiore. Trovano indicazione, soprattutto , in alcuni casi specifici, come nelle ricostruzioni mammarie e nella correzione di ptosi di grado moderato.

L’evoluzione delle protesi è stata, pertanto, davvero notevole del corso degli anni. Sono attualmente disponibili, infatti, degli impianti altamente tecnologici, che garantiscono un eccellente risultato estetico e, allo stesso tempo, un’assoluta sicurezza per la paziente.

Una volta scelta la sede dell’incisione, il passo successivo è quello di scegliere se mettere la protesi “sopra o sotto il muscolo”!

Il muscolo in questione è il muscolo grande pettorale. Sia l’approccio sottomuscolare che quello sovramuscolare sono ampiamente usati, con indicazioni ben precise.

Un importante aspetto da garantire è rappresentato da un’adeguata copertura della protesi, in modo da non rendere visibili i confini della stessa, ottenendo così un risultato più naturale. Il seno è costituito da tre strati di tessuto: il primo è la cute, il secondo è il tessuto adiposo e il terzo, più profondo, è la ghiandola stessa.

VANTAGGI DI UNA PROTESI SOTTOPETTORALE: studi scientifici dimostrano un rischio inferiore di contrattura capsulare connesso con un impianto sottomuscolare (probabilmente perché i movimenti del muscolo forniscono una sorta di continuo massaggio, che contrasta la formazione di una capsula periprotesica eccessivamente rigida). Inoltre, una protesi sottomuscolare fornisce un aspetto più elegante a livello del polo superiore, in quanto vi è una più graduale transizione tra i tessuti della paziente e la protesi stessa.

SVANTAGGI DI UNA PROTESI SOTTOMUSCOLARE: la contrazione del muscolo pettorale può, in qualche misura, determinare piccoli movimenti delle protesi, anche se alcuni particolari accorgimenti (come la più moderna tasca “dual plane”) limita fortemente questa situazione. L’impianto sottomuscolare nei primi giorni risulta un po’ più fastidioso rispetto ad uno sottoghiandolare.

VANTAGGI DI UNA PROTESI SOTTOGHIANDOLARE: il rientro alle normali attività è molto più rapido. In alcuni casi un impianto sottoghiandolare consente di correggere una ptosi mammaria di grado lieve/moderato o di un polo inferiore molto ristretto.

SVANTAGGI DI UNA PROTESI SOTTOGHIANDOLARE: vi è un aumentato rischio che si possano vedere i contorni della protesi (in caso di pazienti molto magre) e che possa, nel giro di qualche anno, condurre ad una ptosi più o meno severa, specialmente se la protesi è di grandi dimensioni.     

TECNICA DUAL-PLANE: di più recente introduzione, consente di sommare i vantaggi della protesi sottomuscolare (profilo più armonico nei quadranti superiori e contorni protesici meno visibili), con quelli di una protesi sottoghiandolare (migliore riempimento e proiezione del polo inferiore). Tale metodica consente di liberare le inserzioni muscolari a livello del solco sottomammario, facendo di fatto giacere la protesi in parte sotto il muscolo, in parte sotto la ghiandola (Dual plane, appunto).

Solo un’accurata valutazione preoperatoria, con la registrazione di determinati parametri propri di ogni individuo, consente di definire la tecnica migliore per garantire il massimo risultato.

Per inserire una protesi mammaria, è necessario eseguire una piccola incisione (di solito 4-5 cm) per consentirne il passaggio. Le sedi di incisione maggiormente sfruttate sono le seguenti:

Le preferenze che può avere la paziente (su suggerimento di amiche, riviste, internet, ecc) devono essere sempre discusse e valutate sulla base della sua specifica situazione anatomica e dei risultati richiesti.

Il latte materno possiede proprietà nutrizionali e immunologiche superiori rispetto a quello in commercio. L’allattamento materno, infatti, sembra essere particolarmente protettivo verso affezioni comuni nei neonati, quali eczema, otite media, anemia da carenza di ferro.

L’allattamento al seno è assolutamente possibile nelle donne con protesi mammarie. Molto importante è, però, sapere (e ricordarsi!) come era il seno prima dell’intervento di mastoplastica. Sebbene le piccole dimensioni iniziali da sole non siano predittive di scarsa produzione di latte, alcuni tipi di mammelle contengono, di base, una scarsa ghiandola mammaria. Queste situazioni includono, ad esempio, i seni tuberosi, l’ipomastia severa e le asimmetrie mammarie. Pertanto, quando il tessuto ghiandolare è scarso in partenza, la ridotta capacità di allattamento non è imputabile alle protesi mammarie, nel frattempo impiantate, ma alla situazione anatomica di base pre-esistente.

Mentre l’accesso dal solco mammario non interferisce affatto con la ghiandola, un’incisione periareolare potrebbe ledere qualche dotto galattoforo, rendendo così più difficoltoso l’allattamento.

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Quando si impianta una protesi mammaria, l’organismo reagisce elaborando attorno ad essa un involucro, denominato capsula. Questo processo accade con qualunque protesi (di anca, di ginocchio, ecc) o oggetto medicale (pacemaker), in quanto rappresenta la normale reazione dell’organismo nei confronti di un corpo estraneo. In alcune donne, però, per motivi non ancora del tutto noti, la capsula ha la tendenza a divenire molto robusta e spessa, finendo con il contrarsi attorno alla protesi stessa. Questo quadro è noto con il termine di contrattura capsulare. La contrattura capsulare può avere diversi gradi di gravità: si distinguono, infatti, 4 stadi, come elaborato dal chirurgo Baker.

Qualunque sia il grado di contrattura capsulare, non è la protesi che si indurisce o deteriora, ma è la capsula che l’organismo elabora attorno ad essa. Se la protesi viene rimossa, infatti, si presenta soffice come quando è stata inserita. Del resto la contrattura capsulare non causa la rottura della protesi, in quanto la forza è esercitata omogeneamente attorno ad essa.

Il trattamento delle contratture capsulari è, di solito, chirurgico e si avvale degli interventi di capsulectomia oppure di capsulotomia, a seconda del caso specifico. L’incidenza della contrattura capsulare è minore quando la protesi è collocata in sede sottomuscolare, probabilmente perché il continuo massaggio esercitato dal muscolo pettorale in attività, impedisce la formazione di una capsula eccessivamente robusta. La contrattura capsulare si verifica in circa il 5-7% dei casi, ma di questi solo una piccola percentuale sviluppa una contrattura talmente severa da richiedere il trattamento chirurgico. Tra gli approcci per cercare di ridurre l’incidenza della contrattura capsulare ricordiamo il posizionamento della protesi in sede retromuscolare (chiaramente nei casi in cui sia opportuna tale sede di impianto), il ricorso a massaggi (con maggiore frequenza nei primi mesi per mantenere la capsula più elastica) e a particolari prodotti farmacologici anche omeopatici.

Il tumore della mammella costituisce il cancro più comune, in quanto rappresenta il 16% di tutte le neoplasie nelle donne. Dalla fine degli anni Ottanta si osserva una moderata, ma continua tendenza alla riduzione della mortalità per carcinoma mammario (-1,7%/anno), attribuibile ad una più alta sensibilità e anticipazione diagnostica, come anche ai progressi terapeutici.

Anche se molti studi hanno dimostrato che non esiste alcuna correlazione tra inserimento di protesi mammarie e il carcinoma della mammella, le portatrici di protesi mammarie devono sottoporsi, come tutte le altre donne e con la loro stessa frequenza, a prevenzione oncologica.

Per le portatrici di protesi, la mammografia risulta essere lo strumento più efficace nella diagnosi precoce del tumore (sensibilità 85-90%; specificità 90-95 %). In particolare, l’esame mammografico è importante per la visualizzazione e l’individuazione delle patologie associate alla presenza di microcalcificazioni.

Per l’impianto inserito al di sotto del muscolo pettorale, la mammografia non richiede particolari accorgimenti e il tecnico/radiologo non avrà alcuna difficoltà a svolgere l’indagine.

Per le protesi inserite in sede sottoghiandolare o sottofasciale (tecnica piuttosto desueta), l’indagine mammografica può essere completata ugualmente, tramite una particolare manovra (detta manovra di Eklund ), in cui la protesi viene dislocata posteriormente contro la parete toracica e il tessuto mammario protrude anteriormente, risultando maggiormente visibile; in tal modo il tessuto mammario viene esaminato in tutti i suoi punti escludendo parzialmente la protesi. Con la mammografia, le protesi appaiono come delle opacità omogenee, con margini ovviamente ben netti. Con l’ecografia, invece, le protesi appaiono come strutture anaecogene e omogenee. La Risonanza Magnetica è un’indagine di secondo livello, da eseguire dopo mammografia ed ecografia, qualora permangano dei dubbi diagnostici.

Nei casi, invece, in cui vi sia il sospetto della rottura di una protesi, la RM rappresenta la metodica migliore, in quanto consente di distinguere i vari tipi di rottura protesica, nonché il contenuto della protesi stessa (silicone, soluzione salina).