- Obesità
- La chirurgia bariatrica
- Focus on: interventi di chirurgia bariatrica
- Focus on: interventi bariatrici e malassorbimento
L’obesità è una patologia cronica multifattoriale, che riconosce cause genetiche, ambientali, sociali, neurologiche, culturali e biologiche. È associata a molte condizioni che portano ad un’aumentata morbidità, morte precoce e ridotta aspettativa di vita.
Patologie associate all’obesità includono il diabete mellito di tipo II (57%), patologia colecistica (30%), ipertensione e coronaropatia (17%), osteoartrite (14%), infertilità e depressione.
Il grasso in eccesso può essere distribuito egualmente su tutto il corpo o concentrato in una regione specifica. Il tessuto adiposo, peraltro, è distribuito in modo diverso a seconda del sesso.
I maschi hanno meno grasso corporeo, che di solito è distribuito intorno alla vita: tale distribuzione è chiamata androide. Pertanto, negli uomini affetti da obesità il grasso è distribuito nella metà superiore del corpo.
Nelle donne, solitamente, il grasso si concentra attorno alle cosce e ai glutei; tale distribuzione è detta ginoide; le donne in sovrappeso tendono, pertanto, ad accumulare il grasso nella metà inferiore del corpo.
L’Indice di Massa Corporea (BMI) è il metodo più comunemente usato per determinare lo stato ponderale del paziente. Sebbene il BMI sia usato sia nei maschi che nelle femmine, è meno attendibile nei primi, soprattutto se molto muscolosi, dal momento che non distingue tra massa grassa e magra.
Il BMI è usato per classificare i pazienti in sottopeso, normopeso, sovrappeso o obesi.
Il ricorso alla chirurgia bariatrica rappresenta l’estrema possibilità terapeutica con cui si può ottenere una riduzione significativa e permanente del peso corporeo nei casi di obesità grave (BMI>40 o >35 se sono presenti co-morbidità), in cui ripetuti tentativi dietetici, farmacologici e/o psico-comportamentale hanno fallito o avuto un successo parziale e non definitivo, e in caso di ricadute.
Le diverse procedure bariatriche hanno indicazioni diverse tra loro e determinano una variabile perdita dell’eccesso di peso, con miglioramento e, talora, scomparsa delle co-morbilità associate. Oltre ad interventi in cui il calo ponderale si ottiene attraverso un malassorbimento per lo più selettivo della componente carboidratica e/o lipidica degli alimenti, vi sono procedure chirurgiche in cui, attraverso una riduzione della capacità volumetrica dello stomaco, la perdita di peso si viene a determinare attraverso un obbligato minor introito alimentare, e pertanto calorico, determinante un senso di precoce sazietà.
Le diverse procedure bariatriche hanno indicazioni diverse tra loro e determinano una variabile perdita di peso, con miglioramento e talora scomparsa delle co-morbilità associate. Le indicazioni alla chirurgia bariatrica e alla tipologia di intervento sono importanti criteri per un successo a lungo termine. I criteri di eligibilità includono:
- Obesità grave con BMI>40
- BMI>35 in presenza di co-morbidità
Queste ultime comprendono l’ipertensione, il diabete, la sindrome da apnea notturna, l’asma, l’insufficienza venosa, le dislipidemie, le patologie articolari da sovraccarico, etc. Possiamo distinguere tre classi di interventi chirurgici:
- INTERVENTI RESTRITTIVI:
- Bendaggio gastrico: si tratta di una protesi circolare in silicone, il cui diametro può venire ristretto grazie ad una camera da insufflazione. Viene posto attorno allo stomaco prossimale, al fine di creare una tasca gastrica (pouch) di circa 20-25 ml
- Gastroplastica verticale: una partitura gastrica verticale definitiva con sola sutura o con sutura/sezione dello stomaco è alla base della gastroplastica verticale. Tale procedura comporta la formazione di una tasca gastrica le cui dimensioni sono di 15-25ml a livello della piccola curvatura gastrica, comunicante con il restante stomaco attraverso un piccolo canale, calibrato mediante una banderella protesica non regolabile e di vario materiale. Tale procedura è meno diffusa della precedente per via del maggiore tasso di complicanze, oltre ad una maggiore difficoltà di esecuzione
- Diversione bilio-pancreatica: negli anni settanta, quando le procedure malassorbitive rappresentate dai by-pass digiuno-ileali venivano fortemente criticate per l’elevata incidenza di morbidità e mortalità, è stata proposta la diversione bilio-pancreatica, come trattamento chirurgico dell’obesità patologica. Tale procedura è costituita da una gastrectomia distale con una gastro anastomosi utilizzando l’ileo distale e completata da una colecistectomia, a prevenzione della frequente litiasi post-operatoria. Tale intervento ritarda l’”incontro” del cibo con le secrezioni bilio-pancreatiche, determinando una permanente riduzione della digestione e pertanto dell’assorbimento dei cibi ad alto contenuto calorico (grassi e amidi) assicurando, così, un mantenimento della perdita del peso nel lungo termine. L’assorbimento di cibi senza contenuto calorico (acqua, elettroliti, vitamine) non viene significativamente alterato. Tale tecnica ha un ampio range di applicazione mediante la variazione della lunghezza dei vari segmenti intestinali, potendo così creare vari gradi di malassorbimento di amidi, grassi e proteine. Tale procedura può, quindi, essere adattata alle caratteristiche del singolo paziente, allo scopo di ottenere il massimo calo ponderale riducendo al minimo le complicanze. Anche tale intervento può essere condotto con tecnica mini-invasiva laparoscopica. Rispetto alla tecnica originariamente descritta, attualmente l’entità di resezione gastrica è adattata al sovrappeso pre-operatorio e ad altre caratteristiche del paziente (età, sesso, abitudini alimentari, etc.), per ottenere il peso di stabilizzazione alla fine del primo anno con il minimo di complicanze. Il volume gastrico varia da 200 a 500 ml, a seconda che si voglia dare una maggiore o minore capacità secretiva e restrittiva gastrica. Anche le lunghezze intestinali (che determinano l’entità di assorbimento del cibo) variano da persona a persona, comunque con un’ansa alimentare mai < 200 cm o > 300 cm
- By-pass gastrico: i cosiddetti interventi misti associano alla riduzione della capacità volumetrica gastrica, la derivazione intestinale ottenendo, così, vari gradi di malassorbimento intestinale. Tra questi il by-pass gastrico ha avuto grande diffusione grazie agli ottimi risultati sul calo ponderale a lungo termine. Consta della separazione definitiva dello stomaco con creazione di una piccola tasca gastrica di 25-30 ml. Tale tasca è connessa con un’ansa intestinale sezionata, mentre il tratto bilio-pancreatico è connesso a valle della connessione stomaco-intestino. La perdita di peso si ottiene grazie alla restrizione gastrica e alla riduzione dell’assorbimento intestinale, che è tanto maggiore quanto più a valle è lo sbocco delle secrezioni bilio-pancreatiche. Anche il rapido passaggio del cibo attraverso il digiuno anastomizzato alla pouch gastrica (effetto dumping) contribuisce ad una riduzione dell’appetito. Questa procedura induce un minore disagio alimentare per il paziente rispetto alle riduzioni gastriche “pure” e una minore incidenza di effetti collaterali e complicanze rispetto alla diversione. La laparoscopia ha, del resto, ridotto notevolmente i disagi legati ad un periodo post-operatorio prolungato e le complicanze dovute all’ampia incisione chirurgica.
Nella diversione bilio-pancreatica esistono complicanze tardive specifiche, spesso di carattere puramente nutrizionale, ma gravi da richiedere un re-intervento con accorciamento del by-pass bilio-pancreatico. L’anemia, causata più frequentemente da un deficit di assorbimento intestinale di ferro, piuttosto che da un deficit di folati o vitamine B, è presente soprattutto in quei pazienti con perdita cronica di ferro. La sua incidenza si è però ridotta dal 40% al 5%, grazie alla somministrazione di ferro per via endovenosa e/o di folati.
Negli anni 80, lo sviluppo di ulcere gastriche accadeva nel 12,5% dei casi, soprattutto nei primi due anni dall’intervento. Oggi tale incidenza è scesa all’ 8,3% ampliando il grado di resezione gastrica e fornendo ai pazienti adeguati protettori gastrici. Recenti studi, del resto, sembrano confermare un’ulteriore riduzione di questa percentuale (3%), grazie ad alcuni accorgimenti chirurgici.
Sebbene il duodeno e il digiuno prossimale siano i siti specifici di assorbimento del calcio e che vengono esclusi dalla diversione bilio-pancreatica, un minimo assorbimento di calcio avviene comunque; poiché l’assorbimento del calcio è direttamente proporzionale all’apporto esterno, i pazienti sottoposti a tale intervento vengono routinariamente trattati con dosi di 2 gr/die. In ogni caso, segni di moderata o severa demineralizzazione ossea si verificano soprattutto tra i due e i cinque anni dall’intervento in circa il 50% dei pazienti. I dolori ossei dovuti a demineralizzazione sono ben controllati dal trattamento con calcio, vitamina D e difosfonati e risulta attualmente riguardare solo il 6% dei pazienti diversionati.
La complicanza più temibile degli interventi malassorbitivi rimane la malnutrizione proteica caratterizzata da ipo-albuminemia, anemia, edema, astenia severa e alopecia. È stato stimato che una riduzione di circa il 30% dell’assorbimento proteico avviene di norma nei pazienti sottoposti a diversione e che la perdita di azoto endogeno con le feci aumenta fino a 5 g/die, con un fabbisogno proteico giornaliero di 90 g/die. È stato, altresì, dimostrato che la malnutrizione proteica è tanto più frequente, quanto più ampia viene condotta la gastro-resezione e quanto più lungo è il tratto alimentare.
Attualmente, standardizzando la resezione gastrica tra i 250-400 ml, mantenendo un tratto alimentare tra 200 e 250 cm e un tratto comune di 50 cm, l’incidenza di malnutrizione proteica è scesa dal 30% al 2,7%, con un tasso di recidiva dell’1%.
L’intervento di diversione è spesso responsabile di effetti collaterali poco accettati dai pazienti. Tra questi l’alitosi, che va attribuita al ristagno di cibo in uno stomaco virtualmente privo di secrezione acida e all’eliminazione di sostanze derivanti dal malassorbimento attraverso i polmoni. L’alvo frequente con diarrea, flatulenza e feci maleodoranti è quasi sempre presente nei pazienti diversionati, inducendo, talora, l’insorgenza di complicanze fastidiose quali le emorroidi, le ragadi e le fistole anali. A volte, nei gravi casi di anoressizzazione può essere necessario il ripristino della continuità intestinale.
